• Register
Главная  //  Technologies  //  Manifistări patologice şi tratament în subluxaţii regiunei cervicală la copii de vîrsta preşcolară şi şcolară

Contact information

Scientific Center of Mother and Child Health Care, National Scientifically Practical Center of Children's Surgery "Natalia Georgiu", Clinic of Children’s Vertebrology, Orthopedics and Traumatology.

MD 2062, Chisinau, Мoldova
Burebista 93
Mob. Tel.: 079755402
Email: nicosav@yandex.ru
Web: www.cvot.md

Record on consultation by phone: (+373) 79755402


Patients were given opportunity of preliminary record on consultation by e-mail niknik20086@rambler.ru

On-line

We have 105 guests online
Manifistări patologice şi tratament în subluxaţii regiunei cervicală la copii de vîrsta preşcolară şi şcolară
PDF
Print
E-mail
Tuesday, 30 October 2012 17:19
There are no translations available.

Cea mai preţioasă informaţie la studierea evoluţiei bolii obţinem din acuze şi anamneza bolnavului. Pentru determinarea cauzelor dereglărilor neurologice depistate copiilor de vîrsta preşcolară şi şcolară, conform datelor documentaţiei medicale şi anamnezei, au fost precizate particularităţile evoluţiei sarcinii, naşterilor şi vîrstei antepreşcolare a pacienţilor s-au depistat unul sau mai mulţi factori ce au agravat anamneza obstetricală. Naşteri prelungite s-au constatat la 12,97 %, perioadă alichidiană de lungă durată- la 13,27 %, pericolul unei asfixii intrauterine au dus la necesitatea acordării de ajutor obstetrical (extragerea fătului, stimularea medicamentoasă, folosirea forcepsului ş. a.) - la 19,91 % din mame.

La 57,35 % copii în primele săptămîni după naştere a fost depistat torticolis spasmodic, cefalohematom, escoriaţii pe cap şi gît, anxietate a poftei de mîncare şi somn pasiv. 71,56 % au început cu întîrziere să ţină capul şi reacţionau dureros la palparea gîtului. În cele mai dese cazuri se întîlnesc astfel de simptome, ca poziţie forţată a capului, anxietate, somn anormal, senzaţie de durere la palparea regiunii cervicale.

Semnele subiective de bază acuzate de pacienţiii, sunt reproduse în tabelul 1. Au predominat cefalea (99%), vertije (89%), sau asocierea acestor semne (88%). Debutul cefaleii revenea în fond în lotul pacienţilor cu vîrsta de 7 ani – 74,41% copii, la 9 ani –9,95 % din copii, la 10 ani – la 7,11 % copii şi la cei de 12 ani – la 3,79 %. Caracterul cefaleiei s-a dovedit a fi neomogen. Dureri monotone, surde (sîcîitoare sau opresive) s-au înregistrat la 84,36 % pacienţi, caracter de crize –9,00 %, tip pulsatil –3,31 %, tip lancinant –2,36 %, iar la 8,06 % copii durerile surde se asociau cu cele pulsatile.

Localizarea durerii era diferită. Copii acuzau dureri în regiunile frontală –48,82 %, temporală –13,74 % şi fronto-temporală – 19,43 %. La 17,06 % durerile se localizau în regiunea occipitală, iar la 11,37 % pe fundăl de migrenă cervicală. În observaţiile noastre la 22,75 % pacienţi cefeleiele se asociau cu dureri pronunţate în unul sau în ambii globi oculari. Hemicranialgie s-a observat în 46,46 %, cefalgie difuză -–în 52,61 % cazuri.

Frecvenţa semnelor subiective la pacienţii cu subluxaţie atlanto-axială

Gradul Semnul Răspunsuri afirmative, %
1 Cefalee 99,05
2 Vertije 89,09
3 Cefalee în asociere cu vertije 88,15
4 Cefalee în asociere cu greţuri:
  • greaţa se sfîrşea cu o singură vomă
  • vome repetate
75,35
29,38
15,17
5 Cervicalgii 58,76
6 Oboseală şi senzaţie de disconfort în regiunea cervicală 7,58

Intensitatea cefaleiei la 51,66 % copii era moderată, 41,23 % acuzau cefalee acută, iar la 6,16 % ea oscila între moderată şi pronunţată. Practic cefalea apărea zilnic la 80,09 % pacienţi, de 2-4 ori pe săptămînă – la 16,14 %, în medie 1-2 ori în lună – la 2,84 %.

Plus la aceasta, la 9,95 % din copii durerile s-au manifestat în decursul nopţii; la 17,54 % - imediat după trezire, inclusiv la 62,16 % din ei ele se menţineau permanent, iar la 37,84 % scădeau treptat; la 8,06 % – în orice perioadă a zilei.

De menţionat faptul, că chiar şi în condiţii de manifestare moderată şi de repetare frecventă la majoritatea copiilor cefaleea limita brusc activitatea lor vitală: îngreuia studiile, activitatea sportivă, muzicală, în alte cercuri facultative. 34,49 % din aceşti copii erau nevoiţi să întrerupă activităţile mai sus menţionate.

O serie de bolnavi pe fonul manifestării durerii au acuzat diverse tulburări vizuale: fotopsii cu o durată 1-2-3 sec.- la 38; senzaţie de fulgi - la 76 . Aceste tulburări vizuale după părerea lui И.И. Меркулов, Ф.В. Давыдов (1984) constituie un simptom al insuficienţei vertebrobazilare. S-a observat o corelaţie a durerilor de cap cu diverşi factori provocatori, expuşi în tabelul 2. A predominat efortul fizic şi mental.

Frecvenţa semnelor subiective la pacienţii cu subluxaţie atlanto-axială

Gradul Factorul Răspunsuri afirmative, %
1 Efort fizic şi mental :
  • debutul accesului cafaleiei în a doua jumătate a zilei
  • debutul accesului cafaleei la ultimele lecţii sau imediat după ele
93,36
72,15
59,71
2 Întoarcerea capului 27,01
3 Aflarea într-o încăpere neaerisită 10,90
4 Lumină orbitoare 8,06
5 Zgomot 5,21
6 Cauza nu s-a determinat 4,27

De menţionat faptul că vertijele pe fond de patologie vertebrogenă- poartă caracterul unei senzaţii de ameţeală de legănare uşoară pe vapor şi rareori – de tip circular (Diks, 1971; Шток, 1979; Elias, 1962). Anamneza minuţioasă cu suspectarea caracterului vertebrogen al dereglării circulaţiei sîngelui în bazinul vertebrobazilar necesită confirmarea acestor tulburări. Cefaleea a fost asociată cu vertije la 88,15 % pacienţi.

Următorul semn, asociat cu cefalee, după vertije la persoanele cu insuficienţă circulatorie în bazinul arterelor vertebrale era senzaţia de greaţă. Senzaţii de greaţă acuzau 75,35 % pacienţi, 59,12 % din care se sfârşeau cu vome. S-au înregistrat diverse crize vegetative: de la paroxisme locale pînă la cele hipotalamice desfăşurate 13,27 %. Pe fondul unei cefalee intensive în accese 9 4,27 % copii au acuzat hiperemie facială, 1,42 % – apariţia unor pete roşii pe faţă şi piept, 5,21 % acuzau senzaţie de căldură apărînd hiperhidroză generalizată.La 75,36 % pacienţi pe fond de cefalee s-a constatat paloare excesivă a feţei, iar 5,21 % acuzau tremor sub formă de frisoane.

Uneori, pe fond de tulburări vasculare tranzitorii apăreau dereglări senzitive: 8,53 % bolnavi acuzau parestezie, 6,63 % – slăbiciune şi amorţire a mîinii, aceasta răspîndindu-se pe jumătatea homolaterală a feţei şi limbii, slăbiciune a ambelor mîini. 66,82 % copii acuzau slăbiciune generală, inclusiv 33,33 % – somnolenţă în momentul cefaleiei. În perioadele de absenţă a cefalgiilor se observă o reducere a capacităţii de muncă, oboseală, astenie, somnolenţă în timpul zilei, iritabilitate şi agresivitate. Considerăm, drept cauză a unor astfel de tulburări derglarea complexului limbico-reticular ca rezultat al insuficienţei vertebro-bazilare (analogie cu adulţii).

Tabloul clinic obiectiv al subluxaţie atalnto-axială este condiţionat de prezenţa tulburărilor hemodinamice în bazinul vertebrobazilar şi de focarul de impulsaţie nocivă cronică, observîndu-se totodată semnele neurologice corespunzătoare. Depistarea lor a fost scopul prezentului studiu.

RENTGEN

Diagnosticul este imposibil fără cercetări paraclinice care permit de a obiectiviza modificările anatomo-funcţionale ale articulaţiei atlanto-axoidiane şi caracterul dereglărilor hemocirculatoare în bazinul vertebro-bazilar. Examenul radiologic permite obectivizarea relaţiilor structurilor osteo-articulare. Metodele de explorare radiologică rămîn să fie cele mai accesibile pentru studierea scheletului, inclusiv şi a regiunei cervicale coloanei vertebrale.

Pentru aprecierea corelaţiei în articulaţiile C1-C2 şi depistarea devierilor lor reciproce am efectuat spondilografia vertebrelor cervicale superioare: - transbucal prin incidenţă anteroposterioară şi în incidenţă laterală cu efort funcţional conform metodicii uzuale.În caz de necesitate s-a utelozat tomografia computerizate.

Spre deosebire de imagiena radiologică obţinută la examinare transbucală, tomografia computerizată nu evidentiază articulaţiile atlanto-axoidiene laterale. Semnele corelaţiilor normale în articulaţia atlanto-axială: relaţia simetrică a maselor laterale ale atlantului faţă de axis, corespunderea suprafeţelor articulate ale axisului cu masele laterale ale atlantului, uniformitatea lăţimii fisurilor articulaţiilor atlanto-axoidiene laterale, amplasarea apofizei spinoase a axisului pe linia medie. În caz de subluxaţie rotatoare a atlantului amplasarea reciprocă a suprafeţelor articulare în articulaţia atlanto-axoidiană se deranjează.

Imagistica comparativă a spondilogramelor în limitele normei şi în caz de subluxaţie este expusă în figurile 3.1. – 3.3. Aspectul patologie: asimetria poziţiei apofizei odontoide faţă de masele laterale ale atlantului de peste 1 mm în încidenţa anteroposterioară; mărirea proiecţiei articulaţiei Crieveilhier în incidenţa laterală de peste 3 mm, a distanţei dintre masele laterale ale atlantului şi procesul odontoid de peste 1 mm.

Examinarea cu tomografia computerizată confirmă diagnosticul de subluxaţie atlanto-axoidiană apreciat prin examen radiologic şi nu are prioritate netă examinării radiolodice a acestei articulaţii.

Fig. Spondilograma şi conturograma subluxaţie atlanto-axială pe stîngă.

Masa principală de descoperiri radiologice asociate cu SAARV au constituit-o modificările degenerativ-distrofice precoce în segmentul cervical al coloanei vertebrale. Prevalau semnele radiologice caracteristice pentru stadiul iniţial al osteocondrozei: ştergerea lordozei cervicale , redresarea pînă la gradul de cifoză angulară locală.

Dat fiind faptul că coloana vertebrală constituie un sistem biokinetic unic, subluxaţia la nivel atlanto-axial duce la distribuirea eforturilor în celelalte segmente cervicale, generînd în ele mobilitate excesivă, deplasare în scară a vertebrelor, dezvoltare rapidă a semnelor de leziuni degenerativ-distrofice, ceea ce devine cu timpul o cauză a instabilităţii secundare. Se depistează deplasare în scară a vertebrei superioare cu peste 1-2 mm, aceasta fiind constatată drept hipermobilitate sau pseudospondilolisteză (“instabilitate potenţială” după Н.А. Корж, 1985).

Metoda de explorare a hemodinamicii în bazinul vertebrobazilar

Tabloul clinic al subluxaţiei atlanto-axiale este determinat în mare masură de dereglările hemodinamice vertebrobazilare.

1 2

Fig. Relaţiile anatomice în regiunea cranio-cervicală în normă (1.) şi în caz de subluxaţie atlanto-axială.

Chiar şi o traumă neînsemnată întranată sau dobîndită, drept consecinţă a hipermobilităţii fiziologice a aparatului articular-ligamentar poate duce la subluxaţii, leziuni ale structurilor ligamentare, la formarea unor induraţii musculare dureroase şi ca urmare – la acroşari ale suprafeţelor articulare atlanto-axoidiane. Aceasta crează condiţii nefavorabile pentru arterele vertebrale ce trec prin canalul osos îngust, pentru vene şi nervul Frank. Aceasta, la rîndul său, provoacă o dereglare cronică a circulaţiei sangvine, o hipoxie cronică în structurile cele mai sensibile cerebrale: hipotalamus, trunchiul cerebral, formaţia reticulară, sistemul limbic precum şi cu formarea unui focar patologic cu impulsaţie dureroasă aferentă cronică.

Dintre metodele de studiere a hemodinamicii în bazinul vertebrobazilar recomandăm dopplerografia sonoră, deoarece acestea permit de a obiectiviza hemodinamica în arterele vertebrale, precum şi refluxul venos din cavitatea cranială. Doplerografia ultrasonică se efectuză după metoda uzuală. Cercetările se efectuză în stare de repaus fiziologic şi pe fond de efort funcţional– proba cu rotirea capului în părţi. Drept criteriu al aprecierii stării hemocirculaţie serveşte asimetria vitezei sangvine de peste 40 % şi o creştere a indicelui rezistenţei circulatorii de peste 75% (fig.2.7.). Este caracteristic faptul că din partea subluxaţiei refluxul venos prin v.jugularis interna este îngreuiat, întîrziat. Din partea opusă – distonic, suprasolicitat.

1 2

Fig 3.8. Caracteristica comparativă a dopplerogramelor arteriei vertebrale. I-înainte de tratament. În art. vertebrale insuficieenta a circulatiei pronuntat din stînga.2 -după tratament.Indicii circulatori în limetele normei

1 2

Fig. 3.9. Caracteristica comparativă a dopplerogramelor: v. jugulară internă din dreapta: flux distonic îngreuiat pronunţat, cu reflux retrograd moderat din stînga; flux distonic scăzut îngreuiat moderat, cu reflex retrograd moderat. I-înainte de tratament, 2 -după tratament.

La copiii cu subluxaţie atlanto-axială, potrivit datelor clinice şi datelor vizînd explorarea hemodinamicii, s-a înregistrat ischemizare cronică a structurilor nivelului mediotroncular. Aşa dar, subluxaţie atlanto-axială este însoţită de modificări substanţiale ale hemocirculaţiei în bazinul vertebrobazilar. Este se intensifică sub influenţa eforturilor funcţionale asupra segmentului cervical al coloanei vertebrale,unul dintre factorii principali în ce priveşte formarea devierilor hemodinamice condiţionate de subluxaţie atlanto-axială este distonia venoasă, explicată, probabil, prin faptul că segmentul venos al patului vascular (sistemul de tensiune joasă) este supus într-o mai mare măsură modificărilor hemodinamicii condiţionate de mecanisme neurogene, la baza cărora stau acţiunile vasoconstrictive simpatice.

Dereglarea hemodinamicii în bazinul vertebrobazilar a fost vizualizată la 93,10 % pacienţi. Prin metoda angiografiei radionuclide rezultatele obţinute în cadrul studiului au coincis pe deplin cu datele dopplerografiei. La copiii cu subluxaţie atlanto-axială, potrivit datelor clinice şi a studiului hemodinamicii, s-a depistat ischemizarea cronică a structurilor nivelului median-truncular al creierului.

Aşa dar, la copiii cu subluxaţie atlanto-axoidiană veche se observă schimbări substanţiale ale hemocirculaţiei în bazinul vertebrobazilar, care se intensifică sub influenţa eforturilor funcţionale asupra segmentului cervical al coloanei vertebrale. Modificările acestea sunt confirmate prin toate metodele de explorare hemodinamică utilizate.

Tabloul clinic al subluxaţie atlanto-axială la copii este tipic pentru patologiile segmentului supracervical al coloanei vertebrale. Pe baza datelor anamnezei, a explorărilor clinice şi paraclinice se stabileşte diagnosticul definitiv.

TRATAMENTUL LA BOLNAVII CU SUBLUXAŢII ÎN REGIUNEA CERVICALĂ

Considirăm necesar de a atrage atenţia asupra tratamentului copiilor cu subluxaţii atlantoaxiale rotatoare avansate. Această necesitate rezultă din urmatorele mo-mente: subluxaţia atlantoaxială rotatoare veche la copii este o maladie destul de răspîndită , ea are simptome asemănătoare cu ale multor boli, este puţin studiată (numai drept consecinţă a unui traumatism acut) se diagnostichează şi, respectiv, se tratează cu întîrziere, lipseşte algoritmul diagnosticului şi al trata-mentului iar urmările lor medico-sociale sînt însemnate.

Tratamentul acestei categorii de suferizi constituie o problemă complexă care se explică, în special, printr-o perioadă asimptomatică de lungă durată oscilînd în limitele de 6-15 ani, şi depinde de rezervele compensatoare ale organismului şi de starea propriu zisă a aparatului ligamentar. De menţionat că majoritatea pacie-nţilor noştri au în anamneză traumatizm natal şi postnatal al segmentului cervical al coloanei vertebrale, iar acutizarea stării patologice s-a manifestat sub influenţa diferitor factori- atît intelectuali, cît şi fizici.

După cum se ştie, chiar şi în limitele normei aparatul ligamentar al articulaţiei atlantoaxiale la copii este relativ instabilă din cauza unei elasticităţi sporite, care scade cu vîrsta pe măsura reducerii conţinutului de fibre elastice, devenind o stru-ctură stabilizatoare mai sigură. După părerea lui Fielding I.W., Hiwkings R.I. (1977) această particularitate anatomică duce la generarea subluxaţiilor în această articulaţie.

Metodele de tratament

Tratamentul denumitei categorii de bolnavi constituie o problemă complexă. Dificultătile se explică prin faptul că în majoritatea cazurilor bolnavii au leziuni vechi ale aparatului ligamentar. De menţionat că dacă a fost traumatizat aparatul ligamentar şi din momentul traumatizării a trecut o perioadă îndelungată, atunci structurile lezate degenerează şi se restabilesc nesatisfăcător. Luînd în consideraţie faptul că subluxaţia poate fi bine compensat timp îndelungat, că tratamentul trebuie orientat spre înlăturarea factorului etiologic (cauzal) ce a provocat dezechilibrul compensării, adică a subluxaţiei atlanto-axoidiane şi prelungirea maximală a acestei compensări.

Referitor la bolnavii în cauză trebuie utilizate metode de tratament ortopedic, deoarece acestea dau posibilitatea de a acţiona nemijlocit la nivel patogenic şi de a asigura corelaţii normale şi funcţionalitate. Este cunoscută o serie de procedee ortopedice care permit asigurarea însănătoşirii clinice sau o remisie îndelungată.

Tratamentul copiilor cu SAARV

Tratamentul trebue orientat spre lichidarea factorului etiologic- a subluxaţiei atlanto-axoidiană, la compensarea instabilităţii relative, prelungirea maximală a acestei compensării. Locul central în tratament revine unor măsuri de caracter ortopedic la bază, deoarece ele oferă posibilitatea de a influenţa nemijlocit asupra situaţiei patoge-nice concrete, în îmbinare cu metodele de relaxare postizometrică.

Reducerea subluxaţiei s-a efectuat prin două metode: prin reducere unimomentană si prin tracţiune craniană cu ajutorul capăstrului Glison. Imobilizarea regiunei cervicale s-a aplicat cu scopul lichidării instabilităţii relative. Metoda de relaxăre postizometrică s-a utilizat cu scopul de a lichida defansul muscular patologic, compensa hipermobilitatea şi întări aparatul ligamentar.

Scopul reducerii într-un timp a subluxaţiei atlantoaxiale este restabilirea vertebrelor normale sau aproape de corelaţiile normale, printr-o metodă ortope-dică cu acţiune de scurtă durată, aplicată nemijlocit pe segmentul patologic. Trebuie respectate o serie de condiţii obligatorii: diagnosticul clinico-radiologic şi neurologic maximal-corect însuşirea de către medic a tehnicii de reducere, în procesul manevrelor întinderea ţesuturilor trebuie să fie minimală, dar suficienţă pentru reducerea subluxaţiei.

Cea mai mare parte din bolnavii tratat preliminar prin tractiunea îndelungată a capului au menţionat că reducerea într-un timp se suportă cu mult mai uşor decît tractiunea.

Metoda de reducere unimomentană.

La baza tehnicii vizînd metodica aplicată la reducerea unimomentană a subluxaţiei atlanto-axoidiene rotatoare veche la copii au fost puse procedeele principale ale metodei clasice Richet-Hueter (cu modificările noastre).

Tehnica reducerii. În poziţia şezîndă a bolnavului am efectuat flexia- aplecarea maximală a capului pacientului înainte. Cu palma mîinii drepte medicul fixetă bărbia, iar cu cea stîngă – ceafa. Se efectuiază tracţiunea cranială pe ax vertical, pentru a asigura miorelaxare (15-25 sec.). Ulterior, neslăbînd efortul tracţional, se efectua aplecarea capului (ţinîndu-se seama de rezultatele radiografiei) în direcţia devierii, făcîndu-se mişcări rotative cu capul în partea sănătoasă pînă la apariţia “clacmentului”. Fără a slăbi tracţiunea, aplecăm capul copilului în direcţia sănătoasă şi efectuăm o mişcare rotativă în direcţia opusă deplasării pînă la apariţia “clacmentului” ceea ce constituie un semn indirect al lichidării subluxaţiei. Treptat reducem forţa extensiunii şi eliberăm capul în poziţia iniţială propunînd pacientului să facă mişcări în segmentul cervical al coloanei vertebrale, mai întîi rotatoare, apoi flexia anterioară şi posterioară.

Semnele clinice ale reducerii subluxaţiei – dispariţia limitării mişcărilor, senzaţie de căldură la ceafă, dispariţie a senzaţiei dureroase în locul palpării proceselor transversale ale atlantului şi axis. Imediat după reducerea unimomentană s-a aplicat guler Schanz pentru 3 saptamîni. După suprimarea imobilizaţiei, pe partea posterioară cervicală se aplica parafină, bolnavul efectue exerciţii de autorelaxare postizomeetrică.

Tehnica realizării relaxării postizometrice a muşchilor.

La relaxarea porţiunii orizontale a muşchiului trapez poziţia bolnavului este şezîndă. Medicul se află la spatele pacientului. Palma întinsă a unei mîini a medicului este aplicată pe articulaţia umărului, cealaltă se fixează pe tîmpla bolnavului astfel ca antebraţul, să se posteze în creştet. Încordare a efortului izometrical umărului în sus şi a capului în direcţia aceluiaşi umăr faţă de eforturile medicului. Forţa de rezistenţă trebuie să fie minimală sau de intensitate medie. În pauză se produce o întindere pasivă a muşchiului – lăsarea umărului în jos şi mărirea înclinaţiei capului pe partea opusă pînă la apariţia unei senzaţii uşoare de durere în muşchiul tensionat. În condiţii de fixare a acestei poziţii procedeul se repetă de 5-6 ori.

La relaxarea porţiunii verticale a muşchiului trapez poziţia pacientului este pe şezute, capul – aplecat maximal înainte, bărbia atinge sternul sau se apropie de el. Degetele mîinilor bolnavului cuprind ceafa. Mîinile medicului sînt aduse la subţiorile bolnavului şi apucă antebraţul. Pacientul repetă de 5-6 ori procedura izometrică cu muşchiul trapez şi alţi muşchi-sinergişti la extensiunea capului. În pauză aceşti muşchi se întind printr-un efort al aplecării pasive a capului înainte.

Pe fond de relaxare a muşchului oblic inferior al capului, în poziţia pacientului pe şezute, capul este rotit pasiv în direcţia opusă hipertonusului, pînă la poziţia maximal posibilă. Medicul stă la spatele bolnavului, controlînd cu o mînă muşchiul afectat şi opunînd rezistenţă rotaţiei capului bolnavului cu cealaltă mînă. El apasă cu palma pe faţa pacientului postîndu-şi mîna din direcţia braţului omonim al bolnavului. Procedura izometrică constă în efortul întoarcerii capului în poziţia iniţială. În total – 5-6 repetări.

Metoda de autorelaxare postizometrică este similară cu metoda menţionată mai sus, diferînd doar prin faptul că în locul mîinii medicului funcţia de rezistenţă şi întindere a muşchiului o execută mîna pacientului.

RU este contraindicată persoanelor cu sindrom dureros foarte pronunţat, cînd nu sunt posibile nu numai careva mişcări în segmentul cervical, dar şi palpaţia regiunii gîtului. O contraindicaţie absolută faţă de aplicarea metodei de reducere unimomentară sînt anomaliile dezvoltării segmentului cervical a coloanei vertebrale. Metoda de relaxare postizometrică nu are contraindicaţii.

Last Updated on Tuesday, 30 October 2012 18:33