Subluxaţii în regiunea cervicală. Manifistări şi tratament.

Una din actuale problemele a pediatriei contemporane prezintă patologia coloanei vertebrale – în deosăbi a regiunei cervicale. Articulaţia cranio-cervicală (articulaţia occipito- atlantoaxodiană) constituie o zonă anatomică unică si datorit complexitateaei anatomică cea mai dificilă pentru analiza.literatura stiinţifică consideră această zona contradictorie şi iluzorie. Formaţiunele anatomice acestui complex au o influenţă directă şi majoră asupra sistemului nervos central ce regulează sistemele vitale a organizmului situate în trunchiul cerebral. Componentele sale anatomice, în deosabi, sistemul vascular, nervos sunt strîns îndependente atît între ele cît şi de sistemul locomator a acestei zone.

Pe baza caracteristicilor structurale ale articulaţiei atlanto-axiale, magoritatea cercetătorilor consideră aceasta articulaţie relativ instabilă, mai cu seamă la vîrsta copilăriei. Poate fi obţinută o oarecare creştere a stabilităţii la maturi datorită reducerrii elasticitaţii ligamentelor. Luîndu-se în consideraţie datele privind structura articulaţiei şi marele risc anatomic ce constă în deplasarea ei, mulţi cercetători propun ca orice deplasare sau subluxaţie, fie acestea chiar minime, să fie considerate instabile din punct de vedere clinic.

Circă 60-80%din populaţie suferă măcar o dată de o durere violentă în regiunele coloanei vertebrale. Este confirmat faptul caci patologia care la adulţi se manifistă prin sindrom algic (back pain sindrom) preponderent prezintă sechelele afecţiunelor coloanei vertebrale şi a structurilor paravertebrale suportate în copilărie. Aceasta se referă în primul rînd la regiunea cervicală, sediul celor mai fregvente leziuni traumatice perinatale care prezintă principală cauză a manifestarilor neurologice, ortopedice sau somatice. Primul traumatizm în viaţă fiecare om primeşte în momentul naşterii. Este dovedit că pe regiunea cervicală se aplica forţă fizică exagerată aţît la nasterea fiziologică cît şi mai ales în cazurile cu abateri travailului. Trauma perinatală prezintă cauza principală a liziunelor tăsufurilor paravertebrale,lucsaţiilor şi subluxaţiilor intervertebrale a leziunei discurilor şi a instabilităţii în regiunea cervicală.

Aceste leziuni, cum este confirmat clinic şi experimental, dereglează hemocirculaţia prin arteriile verte-brale aducînd la ischemii tranzitorii a măduvei spinale în regiunea cervicală, a structurilor trunculare, hipotalamusului, centrelor vegetative centrale. Apar dereglări microcirculatorii şi de inervaţie a sistemului digestiv şi respirator. Diagnosticul precoce acestor leziuni traumatice cervicale la nou-născut are o valoare semnificativă pentru determinare conduitei şi complexului de tratament.

Material şi metode. Pe parcurs de 2 ani (1999-2000) au fost supravegheaţi 244 nou-nascuţi cu manifistări clinice de afecţiuni cervicale (22,8% printre 1070 spitalizaţi în secţia de neurologie a nou-nascutului).

Manifistări clinice: torticolis neuro-muscular fără modificări în m.sterno-cleidomastodian, tonicitate sporită a muschilor posteriori cervicali, sindrom algic cervical, gît scurt, disfuncţii bulbare, discrete respiratorii, parapareze superioare sau inferioare, monoporeză flaxa superioară, pareza diafragmei.

Manifistările radiologice: au fost determinate modificări patologice în articulaţia atlanto-axială, atlanto-occipitală, atlanto-odontoidă, sindesmoza occipito-temporală, în alte vertebre cervicale.

Sonodoplerografia vaselor extracraniene a determinat prezenţa dereglărilor hemocirculatorii prin arteriile vertebrale. Aprecierea caracterului afecţiunei traumatice cervicale a determinat aportul şi conduită tratamentului ortopedic. 1.tracţiunea craniană din bae 2.electroforez cu spazmolitici la reg.cervicală, parafin.

În cazuri cînd procedurele date nu ducea la amileorarea stării şi dereglări radiologice şi doppler o fost vădite s-a efectuat procedeele manuale pentru reducerea subluxaţiilor cu anestezie jenerală pe metoda clasică de Ricet – Hueter.

La toţi copii s-a aplicat un guler pentru imobilizare cu o durată de la 2 săptămîni pînă la 3 luni. Experienţa acumulată confirmă sporirea eficacităţi tratamentului complex cu aplicarea procedeelor ortopedice.

Complicaţii şi agravarea stării pacientului după procedee ortopedice nu au fost înregistrate. Diagnosticul precoce şi tratamentul ortopedic sporeşte evident rezultatele tratamentului nou-nascuţilor cu afecţiuni obstreticale cervicale. După perioadă nou-nascutului manifestările clinice în majoritatea sa deminuiază treptat. La unii copii se pastreaza neliniştea, dereglari de somn, excebilitate. Acesti copii nu se lineştesc chiar şi la administrarea calmanţilor. Fiind la supravegerea neurologului copiii primesc tratament medicamentos. Prezintă interes evoluoare acestor manifestări clinice în funcţie de vîrstă. Datorită proceselor de adaptare şi compensare la copii de vîrsta 1-3-5 ani simptomele de traumă cvinecală se întîlnesc rar.

Ele încep a se evidenţia mai pronunţat în perioadele cînd au loc cresterea eforturilor fizice şi mintale, cînd încep a se epuiza posibilitătile de compensare. La copii încep a se evidenţia diverse simptome de insuficienţa vertebro-bazilară cronică: cefalee persistentă oboseală sporifă vertige, hemopsii, vome neintemeiate, dereglari de văz, parastezii, excebilitate, sincope dereglari de memori, manifestări de disfuncţie gastro-duodenală, şi alte tulburări .

Pe parcurs de 2 ani (1999-2000) au fost supravegheaţi 211 pacienţi de vîrsta şcolară cu manifistări clinice de afecţiuni cervicale Principalele acuze ale pacienţilor () la adresarea primară, au fost: cefalee -99 %,vertije -89 %, cefaleea şi vertige 89 %, asociere cu greţuri, vomă -75 %, cervicalgii -58%. Structura nozologică a pacienţilor la adresarea primară a fost: distonie vegetativ-vasculară – 55,92%, sindrom hipertensiv–25,12 %, migrenă – 9,95 %, consecinţă traumatismului craniocerebral-5,21%, artrită reumatoidă –2,37 %. Toţi copii prime tratament medicamentos la neurolog în timp de la 1 pînă 12 ani. Fără succes or cu ameliorare neinsemnată periodică în timpul primirea medicamentelor.

Analiza documentaţiei medicale şi a anamnezei constatat la 89% copii unul sau mai mulţi factori ce agravează anamneza obstetricală. Prezenţa simptomelor clinice menţionate am considerat drept bază pentru efectuarea explorării paraclinice a segmentului cervical al coloanei vertebrale. Scopul explorării constă în determinarea stării anatomo-functionale a aparatului oste-ligamentar a segmentul cervical şi a hemocirculaţiei prin bazinul vertebro-bazilar. Examinarea radiologică a regiunei cranio-cervicale s-a efectuat în poziţii speciale pentru aceasta regiunei: transbucal, şi în profil (în flexia şi extenzia).

Aceste poziţii de examinare radiologică au permis de efectua studiul:

• relaţiilor anatomice atlanto-axoideane
• relaţiile anatomo-funcţionale a vertebrilor cervicale în ansamblu

Ca manifistări radiologice de subluxaţie rotatoare veche am socotit:

• asimetria distanţei între odontoid şi masele laterale a atlantului care poate avea diverse dimensiuni
• divergenţa proecţiei maselor laterale a atlantului
• asimetria articulaţiei atlanto-axoidiane laterale
• distanţa atlanto-odontoidă (în art. Criuvelier) mai mare de 3mm

Rezultatele studiului radiologic în poziţiile date demonstrează că el permite obţinerea informaţiei jenerale, panoramice despre relaţiile anatomice atlanto-axoidiane şi anatomo-funcţionale a vertebrelor cervicale în ansamblu. Insa această informaţia nu permite determinarea prezenţei posibilităţii de rotaţie în articulaţie atlanto-axoidiană ce este foarte important pentru folosirea procedeelor de tratament ortopedic.

Pentru ocolirea laturii dăunătoare a metodei de explorarea radiologică am cercetat posibilitatea metodei – ultrasonografce. S-a determinat că rezultatele cercetărilor ultrasonice atlanto-axoidiane coincid pe deplin cu rezultate examenului spondilografic radiologic în aspectul raportului anatomic a articulaţiei.

Tabloul clinic al subluxaţii atlanto-axoidiane rotatorii vechi în mare masură este determinat de dereglările hemodinamice în bazinul vertebrobazilar. Din această considerenţă la toţi pacienţii s-a examinat starea hemocirculaţiei în bazinul vertebro-bazilar, prin metoda Doppler. Au fost analizaţi indicii de circulaţii prin art.vertebralis şi fluxului venos din cavitatea cranială.S-o constat că dereglările hemocirculatoare în bazinul vertebro-bazilar au fost prezenţ în toate cazuri.

Deci, o anamneză detailată, cu un examen ortopedic minitios a regiunii cervecale aplicate unui copil cu disfuncţii vegitative centrale permit suspecţia patologiei cervicale în declansarea lor. Aplicarea studiului radiologic în poziţii speciale permite obectivizarea afecţiunelor patologice vertebrogene cervicale, care se manifestă prin simptomomatica de insuficientă vertebro-bazilară cronocă. Ultima, este confirmată prin studiul sonodoplerografic a vaselor extracraniene.

Trebue de menţinut caci acest examen complex permite în mare măsură, de a selecţia din sumedenia de copii cu disfuncţii vegetative pe acei la care cauza lor este patologia vertebrogene cervicală. La acest fapt trag deosăbită atenţie, dat fiind faptului caci ei necesita tratament nu medicamentos ci ortopedie. Efectul tratamentului se obţine datorită ameliorării sau normalizarii hemocirculaţiei vertebro-bazilare prin intermediul influenţiei asupra aparatului osteoarticular şi ligamentar a regiunei cervicale, prin înteruperea torentului nociv aferent de impulsare din focarele patoşogice cervicale. Tactica de tratament la aceşti copii este determinată de patologie cervicală apreciată, vîrsta copilului, starea lui psihoemoţională şi nu în ultimul rînd de metodele de tratament pe care le posedă ortapedul.

Eficacitatea proceduelor este apreciată de părinţi şi copii. Dispăriţia acuzelor ne demonstrează indirect normalizarea circulaţiei ăn bazinul vertebro-bazilar. Dacă copiii, părinţii lor nu prezintă acuze, atunci acesti pacienţi nu necesită tratament medicamentos.

Experienţa personală acumulată pe parcurs de mai mult de10 ani, aplicînd speciale metode de examenare am determinat căci la fiecare al treilea copil tulburarile vegetative sunt cauzate de patologia vertebrogena cervicală. Stiinţific este confirmat caci la copii, mai mari de 7 ani ca vîrsta, reducerea subluxaţiilor vertebrelor cervicale inveterate ( vechi ) mai efectiv şi mai simplu se obţîn cu ajutorul procedeelor ortopedice. Aceste procedee foarte efective în diverse patologii a coloanei vertebrale, inclusiv şi a regiunei cervicale, trebue s-ă fie aplicate numai de specialis cu o pregatire specială. În caz contrar pot surveni complicatii grave. Conduita tratamentului la acest copii se efectuiază după princiile terapiei ortopedice cu folosirea relaxerii şi autorelaxerii isometrice.

Experienta acumulată în aplicarea procedeelor ortopedice pentru reducerea subluxabiilor vertebrelor cervicale ne permite s-ă confirmăm caci ele nu prezintă careva particularitati sau pericol sporit de complicatii. Acest pericol este exagerat de acei medici care neavînd experientă în reducerea acestor subluxaţii (blocuri funcţionale) deseori îş expun propria părere (greşita!) despre acest procedeu.

Problema recidivelor subluxabiilor vertebrelor cervicale persistă. Ea este determinată de starea aparatului ligamentare, răspunzator de stabilitatea segmentelor intervertebrale. Din aceste considerente este binevenită gimnastica medicală specială pentru regiunea cervicală. In caz de recidivă pentru tratament se aplică aceiaş tactică şi aceleaşi procedee. Menţionăm factorii nociv care predispun spre recidivă: procese iflamatorii cronice a regiunei faringilor şi laringelor; exerciţiul “de-a bobîrnacu” (cunîrchi). In caz de recidivă trebue minicios de examenat boolnavul pentru a determina cauza recidivei (proces inflamator, traumă certicală etc). Particularitatea tratamentului subluxabiilor recidivante constă în aplicarea immbolizării după reducere cu un termin de o săptămînă mai lung decît la reducerea primară. Metodă de recuperare rîmîne aceiaş.