Клинико-рентгенологические особенности натального повреждения кранио-цервикального сочленения.
Повреждения верхнешейных позвонков по данным многих исследователей составляет большинство родовых травм у новорожденных(1,2,3).
Это обусловлено анатомическими особенностями этого отдела позвоно-чника, к которым можно отнести повышенную эластичность суставо-связочного аппарата, свободную широкую капсулу, что делает кранио-вертебральный сустав потенциально нестабильным (3,4,5). Анатомофизиоло-гические особенности, сам процесс родов как довольно травматичный тем более осложненный грубым акушерским пособием делает его особенно уязвимым(1,2) . Наличие рецепторов в капсулах суставов и связках объясняет резкий болевой синдром, вынужденную позу ребенка, кривошею, защитный гипертонус паравертебральных мышц шеи. Заинтересованность передних рогов и корешков спинного мозга на этом уровне выражалось в рефлекторном парезе конечностей. Для понимания механизма повреждения позвоночных артерий в процессе родов его клинического значения важно учитывать, что позвоночные артерия и вена оплетенные нервом (нерв Франка) проходит в узком костном канале поперечных отростков и в верхнешейных позвонках образует два колена, что делает ее здесь особенно уязвимой даже в процессе обычных поворотов головки при родах.
Тракция плода за шею значительно усугубляет эту травму. Это весьма важно, если учесть что из бассейна позвоночной артерии кровоснабжаются стволовой отдел головного мозга и шейная часть спинного мозга, где даже незначительное изменение гемодинамики может привести к распространенной ишемии. Что клинически выражалось миатоническим синдромом у детей в более старшем возрасте. В свете особой значимости этого отдела позвоночника, особенно актуальным кажется вопрос о своевременной диагностике и адекватном лечении этой группы больных. Наряду с клиническим нейроортопедическим обследованием по прежнему большой популярностью продолжает пользоваться метод спондилографии в связи с его доступностью и информативностью. Хотя даже грубые изменения этой области далеко не во всех случаях сопровождаются рентгенологическими изменениями, а практические ортопеды и невропатологи далеко не всегда могут их диагносцировать. В отделении патологии новорожденных в период с января по декабрь 1996 г. на лечении находились 380детей в возрасте до 3 мес. У 138 из них после клинического обследования была выявлена сочетанная травма головного и спинного мозга на уровне шейного отдела. Учитывая клинические признаки поражения спинного мозга в сегментах С1-С2(место перекреста пирамид), а именно гипертонус мышц верхних и нижних конечностей, тремор, положительный симптом Бабкина, спонтанный рефлекс Моро, с помощью которых можно отдиференцировать поражение данного отдела ш.о спинного мозга от поражений в нижележащих С3-С6 сегментах, мы определили исследуемую патологию у 87 детей.
Для подтверждения клинического диагноза мы провели спондилографическое обследование. К большому сожалению по техническим причинам его удалось провести только у 52 детей. У 51 из них были обнаружены рен-тгенографические признаки повреждения кранио-цервикального сочленения. При анализе рентгенограмм мы пользовались классификацией Михайлова.
Результаты рентгенологических исследований показали следующее.
- Подвывих между первым шейным позвонком и мыщелком затылочной кости (выявлен у 3 больных). При этом основным рентгенологическим симптомом, является расширение или сужение суставной щели, чаще всего с одной стороны.
- Симптомы подвывиха в срединном атланто-осевом суставе (сустав Крювелье) обнаружены у 37 детей -расширение суставной щели между передней суставной поверхностью зубовидного отростка и суставной ямкой на задней поверхности передней дуги атланты более 2,5-3,00 мм.
У 12 пациентов наблюдалось расширение щели между телами С1-С2 вследствие чрезмерного растяжения в процессе родового акта. Между тем известно, что достаточно даже минимальной дислокации позвонков, чтобы были вовлечены в процесс вертебральные артерии. Это может привести к сдавлению артерии в костном канале поперечных отростков, что несомненно приводит к ишемии спинного мозга со всеми вытекающими отсюда последствиями.
У 5 детей выявлен косвенный признак повреждения позвоночника-смеще-ние трахеи на уровнеС1-С2. Что обусловлено развитием рубцовых сращений при кровоизлияниях в мягких тканях позвоночника. Обычно у таких детей обнаруживается утолщение мягких тканей между задней стенкой трахеи и передней поверхностью позвоночника. - Блокировка атланта. Рентгенологическое исследование подтверждало видимый клинический наклон головы, подтверждая его связь с наклоном атланта. Наиболее достоверным признаком является запрокидывание задней дуги атланта вверх со сближением ее с затылочной костью и увеличением междужкового промежутка С1-С2.Это положение атланта не изменялось при разгибании шеи, тем самым демонстрируя ограничение или отсутствие движений в суставе С1-С2.Вправление блокировки явно уменьшало болевой синдром, увеличивало объем движений. На контрольных рентгенограммах положение атланта становилось нормальным.
- Отрывной перелом боковой массы атланта мы наблюдали у одного ребенка, рентгенологически это выглядело как ее латеральное смещение с сужением щелей верхнего и нижнего суставов головы и сближению затыло-чной кости с аксисом.
- Лопающийся перелом атланта (Джефферсона) распознан у 1 ребенка. Применяемая тактика лечения зависила от степени выраженности характера (прогрессирование, регрессирование) динамики клинических симптомов, тяжести рентгенологических нарушений.
У всех детей с повреждением ш.о.п мы рекомендовали иммобилизацию ватно-марлевым воротничком Шанца и ношение его 2-3 месяца, до сформирования у ребенка естественного мышечного корсета. Краниальная тракция проводилась в течении 7-9 сек. ежедневно.
Медикаментозное неврологическое лечение включало в себя назначение противосудорожных ( дропиредол, седуксен, люминал) средств, препараты нормализующие мышечный тонус (мидокалм, амизил), диуретики, витамины, ноотропы и др.
Все дети получили курс физиотерапии: поперечный электрофорез со спазмолитиками (эуфилином и папаверином),парафин на ш.о.п.Массаж мышц шеи мы не проводили во избежании дальнейшей дислока-ции поврежденных позвонков.
У 133 детей после проведенного комплексного нейро-ортопедического лечения наблюдалось постепенное регрессирование неврологической симпто-матики. Однако у 3 детей (с подвывихом С1-С2 и блоком атланта) положи-тельная динамика отсутствовала. Им под общим миорелаксирующим наркозом (фторотан) была произведена одномоментная репозиция по методи-ке Рише-Гютера, с последующей иммобилизацией воротничком Шанца. После чего наблюдался полный регресс патологических симптомов.
ВЫВОДЫ
- По прежнему среди паталогии новорожденных преобладают натальные повреждения шейного отдела позвоночника.
- Среди повреждений шейного отдела позвоночника преобладают повре-ждения кранио-цервикального сочленени которое в силу анатомо-функциоальных особенностей является наиболее уязвимым во время родов.
- Характерные клинические симптомы повреждения С1-С2 сегмента ш.о. спинного мозга кроме болевого синдрома,вынужденной позы,нейро-мышечной кривошеи,защитного гипертонуса паравертебральных мышц которые свойствены так-же и паталогии нижне-шейных сегментов,это гипертонус верхих и нижних конечностей,тремор,симптом Бабкина,Моро спонтанный.
- Рентгенологическое обследование позволяет подтвердить клинический диагноз.
- Наиболее часто встречающийся ренгенологический признак натальной травмы кранио-цервикального сочленения-подвывих в срединном атланто-осевом суставе.
- Ранняя диагностика позволяет провести своевременное комплексное патогенетическое нейро-ортопедическое лечение которое приводит к регрессу патологических симптомов.
- В случаях отсутствия положительной динамики ортопедический метод одномоментной репозиции устраняет этиопатологический фактор и приводит к исчезновению патологических симптомов.