Охрана здоровья народа – одна из ведущих задач нашего государства. Большие социально – экономические изменения произошли в нашем обществе. Развитие научно – технического прогресса, разработка новых методов диагностики и лечения, достижения медицинской науки дают возможность значительного улучшения показателей здоровья народа. На современном уровне развития здравоохранения прогресс охраны здоровья должен осуществляться в основном за счет совершенствования организаторской работы, рационального и эффективного использования материальных, финансовых, кадровых возможностей, своевременного и широкого внедрения достижений науки, техники и передового опыта.

Поэтому правильная организация специализированной амбулаторно – поликлинической службы позволит улучшить процесс оказания помощи пострадавшим больным.

Поскольку последние работы по данному вопросу имеют более чем двадцатилетнюю давность, возникла крайняя необходимость в издании рекомендаций, концентрирующих основные положения поликлинической службы. С этой целью уточнен и дополнен перечень контингентов больных, обследование и лечение которых должно проводиться в амбулаторно-поликлинических учреждениях, и определен объем диагностических исследований и лечебно-профилактической помощи. Рекомендации предназначены травматологам – ортопедам, семейным врачам, студентам мединститутов.

Перечень показаний для госпитализации больных с патологией опорно-двигательного аппарата:

1. Больные с переломами и вывихами костей, подлежащие госпитализации. Все больные с открытыми переломами костей любой локализации подлежат госпитализации в стационар в ургентном порядке.
2. В отношении закрытых переломов стационарному лечению подлежат все переломы, нуждающиеся в хирургическом лечении, а также медиальные и латеральные переломы шейки бедренной кости, переломы большого и малого вертела, диафиза бедра, мыщелков бедренной и большеберцовой кистой, переломы надколенника даже с незначительным смещением, переломы большеберцовой кости, переломы обоих лодыжек с подвывихом стопы, лодыжвчные переломы, переломы таранной и пяточной костей, переломы позвоночника без повреждения и с повреждением спинного мозга, все переломы таза без смещения и со смещением, без нарушения и с нарушением тазового кольца, переломы вертлужной впадины и вертикальные переломы типа Мальгеня, вывих бедра, голени и подтаранные вывихи, внутрисуставные переломы и переломо-вывихи. Все перечисленные больные после выписки из стационара продолжают лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях до выздоровления, с повторными госпитализациями по показаниям, При выраженном болевом синдроме и отеках у больных с диагнозами, упомянутыми ниже, целесообразна госпитализация на срок, необходимый для купирования болей и прекращения отека (7-10 дней).
3. Закрытые переломы грудной клетки, плечевого пояса и верхних конечностей.
4. Закрытые переломы нижних конечностей.
5. Вывихи.
6. Раны мягких тканей туловища и конечностей.
   Раны мягких тканей настолько разнообразны по своей локализации, распространенности, глубине, загрязненности, давности, вовлечению в процесс различных тканей, образований, органов и т.д., что вопрос о показаниях к госпитализации решается индивидуально в каждом конкретном случае, и сформулировать в категорической форме показания к их амбулаторному или стационарному лечению очень сложно. В подавляющем большинстве случаев раны мягких тканей преимущественно получают лечение в амбулаторно – поликлинических условиях, если у врача не возникает реальных подозрений о возможности развития инфекции, особенно анаэробной, если не требуется кожная пластика и наложение нервного, сосудистого, сухожильного шва. Больные с проникающими ранениями грудной клетки и брюшной полости, а также с множественными, сочетанными и комбинированными ранениями подлежат лечению в стационаре. Следует признать целесообразность лечения в стационаре и больных с обширными ранами нижних конечностей и туловища, требующими повторных перевязок, даже при отсутствии повреждения подфасциальных структур, из-за сложности посещения поликлиники для перевязок.
   Кроме высказанных общих положений могут быть сформулированы показания для амбулаторного и стационарного лечения больных с ранами в зависимости от характера поражения мягких тканей. С этой целью целесообразно различать следующие виды повреждений кожи:
   • ссадины,
   • раны,
   • отрывы,
   • отслоения,
   • циркуляторные расстройства в коже при повреждении глубжележащих тканей.
   По глубине поражения существует два типа ссадин:
   • поверхностные, доходящие до сосочкового слоя дермы,
   • глубокие, проникающие до ее сетчатого слоя.
   По площади поврежденного сегмента целесообразно различать
   • малые (до 1/3 площади сегмента),
   • средние (до 2/3 площади)
   • большие (более 2/3 площади) ссадины.
   Поверхностные малые и средние, а также малые глубокие могут лечиться амбулаторно. Поверхностные ссадины большие, глубокие ссадины большие и средние должны лечиться в стационаре, так как больные с такими повреждениями нуждаются в анестезирующей терапии, кроме того, подобные ссадины часто нагнаиваются.
   Следует выделять следующие типы ран:
   • I тип – резаные, колотые, рубленые;
   • II тип – ушибленные раны, линейные разрывы кожи;
   • III тип – размозженные раны.
   По длине повреждения сегмента целесообразно различать раны,
   • занимающие до 1/3 длины сегмента,
   • до 2/3
   • более 2/3 длины сегмента.
   По глубине повреждения:
   • раны поверхностные, доходящие до поверхностной фасции;
   • глубокие неосложненные повреждения кожи и подлежащих тканей (сухожилий, мышц);
   • глубокие осложненные, сопровождающиеся повреждением сосудисто – нервных пучков.
   В условиях поликлиники могут лечиться больные с поверхностными колотыми, резанными, рублеными ранами протяженностью до 2/3 длины сегмента, при условии проведения полноценной первичной хирургической обработки.
   Отрывы могут быть полные, когда отслоенный кожный лоскут не имеет связи с окружающей кожей, и неполные, когда сохранена связь с окружающей кожей.
   Различают два типа отрывов кожи:
   • I тип – оторванная кожа содержит весь слой подкожно-жировой клетчатки с сосудами, активное кровообращение сохранено;
   • II тип – оторванная кожа лишена активного кровообращения.
   По площади повреждения целесообразно различать отрывы:
   • до 1/3,
   • от 1/3 до 2/3,
   • более 2/3 площади травмированного сегмента.
   Все больные с отрывами кожи подлежат госпитализации. Закрытые повреждения кожи в виде ее отслоения, представляющие собой плоскостное нарушение связи кожи с подлежащими тканями, встречаются двух типов:
   • I тип – отслоенная кожа содержит весь слой подкожно – жировой клетчатки с сосудами, активное кровообращение сохранено;
   • II тип – отслоенная кожа содержит часть подкожно – жировой клетчатки без сосудов, активное кровообращение в отслоенном лоскуте отсутствует.
   По площади поврежденного сегмента встречаются отслоения, занимающие площадь:
   • менее 1/3 сегмента,
   • захватывающие площадь от 1/3 до 2/3 сегмента,
   • превышающие 2/3 его площади.
   Госпитализации подлежат все больные с отслоениями. Циркуляторные расстройства в коже при повреждения глублежащих тканей характеризуются нарушении сосудистых связей кожи с подлежащими тканями. Они возникают в результате компрессии сегмента и требуют раннего применения антикоагулянтов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию.
   Особым образом следует ставить вопрос о показаниях к госпитализации, когда речь идет о детях и подростках, страдающих диабетом, сифилисом, туберкулезом, облитерирующим эндартериитом и особенно профессиональными заболеваниями (свинцовой интоксикацией, интоксикацией хромовыми соединениями, силикозом, флюорозом и др.), так как при этих заболеваниях заметно замедляются регенераторные процессы.
7. Закрытые повреждения сухожилий сумочно – связочного аппарата, ушибы мягких тканей, гемартрозы.
   Больные с повреждениями сухожилий и закрытыми повреждениями сумочно – связочного аппарата нижних конечностей при наличии вывиха дистальных компонентов сустава безоговорочно подлежат стационарному лечению. Остальные больные с закрытыми повреждениями сумочно – связочного аппарата и ушибами конечностей, в том числе и с ушибами суставов, могут лечиться в амбулаторных условиях в тех случаях, если не требуется хирургическое вмешательство, нет выраженного отека и болевого синдрома.
   Стационарное лечение показано при не вызывающем сомнений разрыве мениска с блокадой коленного сустава и при разрыве крестообразных связок с целью оперативного лечения, нагноившейся гематоме, требующей вскрытия. Нуждаются в стационарном лечении и больные с ушибами суставов, осложненными гемартрозом. Подлежат госпитализации больные с ушибами позвоночника с целью наблюдения и углубленного исследования для исключения более тяжелого повреждения. Необходима госпитализация больных на тот или иной срок для постоянного медицинского наблюдения при подозрении на возможные повреждения внутренних органов.
   Во всех остальных случаях больные с ушибами и другими закрытыми повреждениями мягких тканей могут лечиться амбулаторий.
8. Артрозы, артриты.
   В амбулаторно – поликлинических условиях могут получать лечение больные с дегенеративно – дистрофическими поражениями суставов (артрозы) и артритами, не требующие хирургического лечения или повторных пункций сустава. В таких случаях больные подлежат амбулаторной реабилитации, в “стационаре на дому” или, в зависимости от возраста и общего состояния, лечению в санаторно-курортных условиях. При повышении общей температуры, острых явлениях воспаления в суставе предпочтение необходимо отдавать лечению в стационарных условиях.
9. Остеохондроз, спондилоартроз.
   • В условиях поликлиники могут получать медицинскую помощь больные с I стадией (внутридисковые перемещения пульпозного ядра) и II стадией (выпячивание диска) стабильной формы остеохондроза без неврологических расстройств
   • В условиях поликлиники могут лечиться больные, клиническая симптоматика которых вызвана патологией дугоотросчатых суставов позвоночника (спондилоатроз, “подвывихи”, ущемления капсулы суставов, менискоидов и свободных внутрисуставных тел).
   • Нуждаются в госпитализации все больные с диспластическим и дегенеративным спондилолистезом. При отказе пациента от хирургического лечения и при наличии противопоказаний к операции не исключается возможность назначения таким больным комплекса консервативных лечебных мероприятий в стационарных условиях.
10. Ортопедические заболевания в деформации опорно-двигательного аппарата.
    В условиях поликлиники необходимо проводить лечение больных с врожденными и приобретенными деформациями опорно – двигательного аппарата, не требующими стационарного лечения на данном этапе:
    • Дисплазия тазобедренного сустава.
    • Врожденная косолапость.
    • Врожденная кривошея.
    • Врожденная синдактилия и полидактилия после хирургического лечения.
    • Пороки развития конечностей.
    • Артрогрипоз.
    • Нарушения осанки.
    • Последствия полиомиелита.
    • Спастические параличи.
    • Врожденные системные заболевания.