Вертебропластика – это современная малоинвазивная операция, направленная на восстановление опорной функции позвонка, которая была нарушена в результате его перелома, посредством введения в его тело цементирующего вещества.
Специальная пастообразная смесь костного цемента с рентгеноконтрастным материалом и антибиотиком с помощью тонкой иглы вводится в тело позвонка и вскоре начинает затвердевать, – образуется костно-цементный конгломерат, в котором отломки позвонка надежно фиксируются. При наличии в теле позвонка патологических полостей происходит их заполнение цементной смесью и ее последующее застывание. Основу практически всех костных цементов, используемых при пункционной вертебропластике, составляет полиметилметакрилат (ПММА), являющийся биотолерантным материалом, вызывающим при применении умеренное асептическое воспаление соединительнотканной капсулы. Во время полимеризации ПММА разогревается в теле человека до 70 градусов, становясь жидким, а через 5-8 минут твердеет, так как охлаждается кровью и ведет себя как твердая резина, достигая 90% своей максимальной жесткости в течение 1 часа.
В результате тело разрушенного позвонка восстанавливает осевую стабильность, укрепляется и вновь обретает возможность выполнять опорную функцию. В процессе полимеризации костно-цементной смеси выделяется тепловая энергия, которая обеспечивает термический некроз нервных окончаний, оказывая этим блокирующее действие на механизмы болевой проводимости на уровне позвонка. При опухолевом или метастатическом поражении позвонка дополнительно наблюдается эффект гибели опухолевых клеток. Костный цемент, полимеризуясь, оказывает цитотоксическое действие на клетки опухоли и обеспечивая опорность тела пораженного позвонка. Застывая, цемент укрепляет позвонок, что позволяет не только эффективно лечить последствия компрессионных переломов тел позвонков вследствие остеопороза, но и применяется для лечения болей, обусловленных гемангиомами тел позвонков или опухолевых метастазов в позвоночник. Уже через несколько часов после вмешательства регресс болевого синдрома может достигать 50% от исходного предоперационного уровня (H. Deramond et al., 1998; J. Mathis, 2002). Через несколько дней, а по некоторым данным – до 2 недель болевой синдром подвергается значительному регрессу или даже полностью исчезает у 85% больных с опухолевым поражением позвоночника и у 90% пациентов с компрессионными переломами тел позвонков в результате остеопороза. В настоящее время методика широко применяется для лечения болевого синдрома и патологических переломов, обусловленных метастатическим поражением позвоночника и остеопорозом. По количеству выполненных манипуляций приоритет принадлежит США и странам Западной Европы.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА:
Консервативное лечение поврежденных тел позвонков не приносит удовлетворительных результатов, а, как правило, приводит к вторичным осложнениям — усугублению остеопороза, застойным явлениям в легких, вплоть до пневмонии, тромбозу глубоких вен голени, эмболии ветвей легочной артерии и т.д.
Эффективность чрескожной вертебропластики очень высока. Это метод был разработан в 1984г. французким нейрохирургом Pierre Galibert и нейрорадиологом Herve Deramond. В результате проведения чрескожной вертебропластики они получили почти 90% регресса болевого синдрома у 38 пациентов с агрессивными гемангиомами. В ~10% случаев болевой синдром не изменился. Этой же группой исследователей опубликованы результаты чрезкожного лечения 100 пациентов с метастатическим поражением позвоночника и регрессом болей в 80% случаев.
Усиление боли или ухудшение самочувствия не отмечено ни в одном случае. Чрескожная вертебропластика проводится под местным обезбаливанием является наиболее эффективным, современным и минимально травматичным методом лечения, позволяющим сократить пребывание пациента в стационаре до 24 часов. Уменьшение болевого синдрома и сохранение двигательной активности значительно улучшают качество жизни пациентов. Таким образом, метод чрезкожной вертебропластики может быть активно рекомендован для широкого применения в лечении патологических переломов позвонков.
МЕХАНИЗМ РЕГРЕССА БОЛИ У ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ ПРОЦЕДУРУ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКИ
МЕХАНИЗМ РЕГРЕССА БОЛИ
Во многих исследованиях метод вертебропластики позиционируется как процедура, приводящая к стойкому и длительному регрессу болевого синдрома при патологических переломах тел позвонков на фоне остеопороза и неопластическом поражении позвоночника. По данным ряда авторов, после процедуры боль исчезает или значительно снижается у 90% пациентов с компрессионными переломами и у 86% больных с метастатическим поражением позвоночного столба.
Принято считать, что существует три основных фактора снижения боли у пациентов, перенесших процедуру вертебропластики:
✔ механический,
✔ термический
✔ химический.
❃ ТЕРМИЧЕСКИЙ ФАКТОР ❃
Обусловлен термическим некрозом нервных окончаний, как результат экзотермической реакции полимеризации. Термический некроз остеобластов происходит при температуре выше 50°С в течение более чем 1 минуты, тогда как апоптоз остеобластов происходит при температуре 48°С в течение 10 или более минут. Кроме того, повышение температуры может играть роль в значительном снижении скорости роста опухолевых клеток.
❃ ХИМИЧЕСКИЙ ФАКТОР ❃
Цитотоксичность мономера также обусловливает противоопухолевый эффект, который подтвержден многочисленными клиническими данными.
❃ МЕХАНИЧЕСКИЙ ФАКТОР ❃
Является наиболее основной причиной, обусловливающей уменьшение боли за счет стабилизации и укрепления тела позвонка, предотвращения микродвижений в области перелома и тем самым уменьшения ирритации нервных окончаний.
❃ ИШЕМИЧЕСКИЙ ФАКТОР ❃
При опухолевом поражении, возможно, помимо вышеуказанных механизмов значительную роль играет ишемический фактор, обусловленный повышением гидростатического давления в теле позвонка вследствие механического смещения опухолевой ткани костным цементом в пределах остеолитической активности.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОЦЕДУРЫ ЧРЕСКОЖНОЙ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКИ
❁ ПОКАЗАНИЯ: ❁
I. Вертебральные опухоли (доброкачественные опухоли (гемангиомы); метастатическое поражение позвоночника (метастазы, множественная миелома) с болевым синдромом;
II. Компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, сопровождающиеся болевым синдромом [11,17,36,39,46,50];
III. Болевой синдром, обусловленный остеонекрозом тела позвонка (болезнь Кюммеля, лимфома с остеолитическим компонентом, фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема)
❁ ПРОТИВОПАКАЗАНИЯ: ❁
✔ Любые проявления локального (остеомиелит, эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис) инфекционного процесса.
✔ Коагулопатия (тромбоцитов менее 100 000, протромбиновое время в 3 раза выше верхней границы нормы, частичное тромбопластиновое время превышает нормальные показатели в 1,5 раза).
✔ Компрессия спинного мозга с развитием вторичной миелопатии.
✔ Аллергическая непереносимость составляющих полиметилметакрилата.
✔ Компрессионные переломы с уменьшением высоты тела более 70% (“vertebra plana”) – технически трудны при выполнении ПВП.
Радикулопатия и деструкция задней стенки тела позвонка не являются абсолютными противопоказаниями для выполнения процедуры вертебропластики (ПВП), хотя риск осложнений значительно увеличивается. В данной ситуации пациент должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях процедуры.
МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ПЕРКУТАННОЙ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКИ.
☘ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. ☘
Стандартные исследования перед процедурой:
Осмотр, включая подробный осмотр неврологического статуса, рентгенографическое исследование позвоночника в двух проекциях, КТ желательно с 3D реконструкцией для определения анатомических параметров корней дуг и целостности задней стенки тела позвонка, визуализации позвоночного канала, МРТ – для исключения компрессии структур спинного мозга и/или корешков, общеклинические анализы и развернутая коагулограмма. Пациентам с подозрением на метастатическое поражение позвоночника помимо вышеуказанных методов обследования должен проводиться онкопоиск, осуществляется остеосцинтиграфия скелета.
☘ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ. ☘
Наиболее часто используется цефазолин по 2г внутривенно или внутримышечно.
☘ УКЛАДКА И АНЕСТЕЗИЯ. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ. ☘
Положение пациента зависит от доступа к телам позвонков.
После обработки операционного поля определяют уровень поражения при помощи флюороскопии с использованием ангиографа, осуществляют анестезию кожи, подлежащих мягких тканей и периоста.
☘ АНЕСТЕЗИЯ. ☘
Анестезиологическое пособие включает нейролептаналгезию и локальную анестезию 1-2% раствором лидокаина послойно соответственно будущему маршруту иглы. У больных с высокой степенью болевого синдрома, а также при локализации поражения на уровне шейного отдела позвоночника целесообразнее использовать общую анестезию.
Процедура вертебропластики, а именно пункция специальной иглой-канюлей с троакаром тела позвонка, последующие флебоспондилография и введение цемента производятся под контролем ангиографа.
☘ ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ПОЗВОНКОВ. ☘
Способ введения иглы зависит от уровня поражения и его протяженности. При выполнении вертебропластики грудного и поясничного отделов позвоночника используются транспедикулярный, парапедикулярный (транскостовертебральный) и заднебоковой доступы к телам позвонков. Для проведения процедуры в шейном отделе позвоночника наиболее приемлемы переднебоковой и трансоральный доступы.
☘ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ ДОСТУП. ☘
Этот доступ обеспечивает наличие четких анатомических ориентиров, возможность адекватного проведения биопсии и вертебропластики, характеризуется относительно малым риском повреждения жизненно важных структур во время введения игл.
В случае проведения процедуры на шейном отделе в зоне от С2 до С7 позвонков пользуются переднебоковым доступом. В этой ситуации оператор вручную смещает сонную артерию латерально, а срединные органы шеи (трахею и пищевод) — медиально от места проведения иглы.
☘ ФЛЕБОСПОНДИЛОГРАФИЯ ☘
Является вторым важным этапом перкутанной вертебропластики. Флебоспондилография позволяет оценить венозные дренажи интересующего уровня, однако не может с большей вероятностью спрогнозировать утечку цемента во время процедуры из-за разной вязкости контрастного вещества и костного цемента.
После приготовления смеси (смешивания жидкого мономера и порошкообразного полимера), при достижении составом оптимальной вязкости приступают к непосредственной процедуре заполнения тела позвонка цементом. Цемент вводится при помощи шприца высокого давления либо при помощи устройства, совмещающего в себе миксер и шприц.
Введение костного цемента является заключительным этапом. Установлено, что нет четкой зависимости между объемом вводимого цемента и степенью регресса болевого синдрома. Barretal сообщают, что инъекция 2 – 3 мл на грудном уровне и 3 – 5 мл на поясничном в 97% обусловливает регресс болей.
После введения под контролем флюороскопии необходимого количества цемента, заполнения им дефектов тела позвонка и достижения составом достаточной прочности игла извлекается из тела позвонка, мягкие ткани для гемостаза подвергаются локальной компрессии на 5 минут, после обработки операционного поля накладывается асептическая повязка.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕЖИМ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ ПЕРКУТАННОЙ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКИ.
В течение часа после процедуры должен соблюдаться постельный режим, каждые 15 минут необходим осмотр, включая оценку витальных функций и неврологического статуса.
В этот период ПММА достигает 90% от своей максимальной жесткости. Если осложнений после ПВП не наблюдается, то через 1 час пациенту может быть позволено присесть в постели с помощью ассистента.
Контрольное Компьютерная Томография (желательно спиральное КТ) пролеченного уровня должно проводиться после процедуры для визуализации протяженности импланта. Как правило, в первые часы после процедуры происходит регресс болевого синдрома практически на 50%, однако возможно и усиление болей. В этом случае показано применение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 1 – 2 дней.
В последующем пациент находится в положении лежа в течение 1—2 часов. В это время оцениваются его витальные функции, неврологический статус, отслеживается возможное ухудшение неврологической симптоматики.